건강보험심사평가원 https://www.hira.or.kr/

건강보험심사평가원(HIRA)에 대해 알아보기

목차

1. 건강보험심사평가원이란?
2. 설립 배경과 역사
3. 주요 기능과 역할
4. 심사·평가 프로세스
5. 정보시스템 및 데이터 활용
6. 국민을 위한 서비스
7. 미래 과제 및 방향

1. 건강보험심사평가원이란?

건강보험심사평가원(HIRA)은 국민 건강보험급여의 적정성 심사 및 평가를 담당하는 공공기관입니다. 의료비에 대한 객관적 기준 마련과 국민 의료비 절감, 의료 질 향상을 목표로 운영됩니다.

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2. 설립 배경과 역사

1990년대 건강보험 보장성 강화 및 비용 급증 대응을 위해 2000년 설립되었습니다. 초창기에는 단순 심사 기능이었으나, 이후 진료정보 빅데이터 기반 분석, 평가 기능이 확대되었습니다.

3. 주요 기능과 역할

① **건강보험 급여심사**: 요양기관이 청구한 진료비를 기준에 따라 심사 ② **의료 질 평가**: 진료성과, 환자안전, 진료지표 등을 평가해 공개 ③ **빅데이터 분석**: 건강보험 빅데이터에 기반한 진료패턴·약제사용 분석 지원 ④ **정책지원**: 보건복지부 정책 수립 및 평가 서비스 제공 ⑤ **교육·홍보**: 의료기관 대상 교육, 국민 대상 정보 제공

4. 심사·평가 프로세스

1) 요양기관 진료비 청구 → 2) 전산심사 → 3) 현지조사(이상소견 시) → 4) 이의신청 처리 → 5) 최종 정산 의료 질 평가는 정기·비정기 지표 수집 → 평가 → 등급 산출 → 결과 피드백

5. 정보시스템 및 데이터 활용

• DUR(의약품안전사용정보시스템): 약물 이상반응, 상호작용 알림 • HIRA BIGDATA OPEN SYSTEM: 연구자·기관 대상 데이터 개방 서비스 • 모바일 앱: 청구현황, 질평가 결과, 절차 안내 기능 제공

6. 국민을 위한 서비스

• 진료비 정보 제공: 의료기관별 평균 수가·비급여 항목 안내 • 병원 질 평가 공개: 환자안전·만족도 지표로 병원 선택 도움 • 건강정보 콘텐츠: 건강보험제도, 진료비 청구과정, 정책 소개

7. 미래 과제 및 방향

• 인공지능(AI)을 활용한 심사 고도화 • 빅데이터 기반 실시간 모니터링 시스템 구축 • 국제 협력 확대: OECD 등 해외 기관과 비교평가 • 국민 참여형 평가: 설문·피드백 기반 정책 개선

이처럼 건강보험심사평가원은 급여심사, 의료 질 평가, 데이터 기반 분석, 국민 중심 정보 제공을 통해 국민건강과 의료비 적정화를 위한 핵심 역할을 수행하고 있습니다.